Concorso per il conferimento di  premi  per tesi di dottorato di ricerca 
in materia di promozione della parità di trattamento  e rimozione delle discriminazioni fondate sulla razza o sull’origine etnica 

DOMANDA di partecipazione

 Dipartimento per i Diritti e le Pari Opportunità 
Ufficio Nazionale Antidiscriminazioni Razziali 
Largo Chigi, 19 - 00187 Roma

___ l ___ sottoscritt ___ Dott.  ______________________________________________________,
       Cognome				     Nome
nat ___ a ____________________________________ ( __________ ) il _____________________
     Comune			                                           Provincia
residente in: 
Via /Piazza_______________________________________________________________________
C.A.P. ________ Comune _____________________________________ Provincia ____________
Telefono _______ / ______________;   Cellulare ______/__________________;
e-mail ___________________@__________________
Codice Fiscale 

domiciliato in: 
(indicare solo se diverso dalla residenza – ai cittadini stranieri si chiede di indicare un recapito italiano)

Via /Piazza_______________________________________________________________________ 
C.A.P. _______ Comune _________________________________ Provincia _________________
Telefono _______ / ______________;   Cellulare ______/__________________;
e-mail ___________________@__________________

recapito eletto ai fini del concorso:
Via /Piazza_______________________________________________________________________ 
C.A.P. _______ Comune _________________________________ Provincia _________________
Telefono _______ / ______________;   e-mail ___________________@_____________________

CHIEDE

di partecipare al concorso per il conferimento di premi per tesi di dottorato di ricerca in materia di promozione della parità di trattamento e rimozione delle discriminazioni fondate sulla razza o sull’origine etnica e, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi, 
DICHIARA sotto la propria responsabilità (art. 47 D.P.R. 445/2000):
-	di aver conseguito la laurea in ______________________________________________  presso la Facoltà di _____________________________________________________ dell’Università _____________________________________ nell’anno accademico _____________________ con votazione pari a ________________;
-	di aver conseguito il titolo di dottore di ricerca presso l’Università __________________________________________________, inserito nel corso di dottorato di ricerca in _____________________________________ avendo discusso la tesi di dottorato dal titolo ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
in data ____/____/______, con esito ____________________;
ALLEGA ALLA PRESENTE:
a)	una copia cartacea della tesi di dottorato e una copia dell’intero elaborato su supporto multimediale, in formato elettronico PDF, autenticate con autocertificazione o dichiarazione sostitutiva, ai sensi della normativa vigente;
b)	una copia cartacea di un riassunto della tesi di dottorato non inferiore a 15.000 battute e non superiore a 18.000 battute e una copia su supporto multimediale, in formato elettronico PDF, nel quale siano evidenziati i temi teorici di riferimento e l’originalità e la novità del contributo dell’autore;
c)	un sintetico curriculum vitae sulle esperienze di formazione e studi e sugli interessi del candidato;
d)	una copia del certificato di dottorato, autenticata con autocertificazione o dichiarazione sostitutiva, ai sensi della normativa vigente o lettera dell’ufficio di competenza comprovante l’avvenuta discussione con esito positivo;
e)	fotocopia di un documento d’identità e del codice fiscale.
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.lgs. n. 196/2003.
In fede
______________, lì ______________   
						        		_______________________
     	      Firma del candidato