Direzione per la ricerca e il territorio - Università di Cagliari
Industrial Liaison Office
Via San Giorgio, 12 Ingresso 3 II Piano 
09124 Cagliari 

Domanda di partecipazione al premio “La tua idea per il CLab Cagliari” 

Il/la sottoscritto/a  _______________________________________________________________
nato/a a ___________________________________________________     il ________________
residente a ________________________________________      Prov.______      CAP__________
via _____________________________________________________    n. ___________________
Recapiti telefonici _________________________________________________________________
Email  _______________________________________________________ 

in qualità di:

[   ] Singolo partecipante            [   ]  Rappresentante del gruppo di studenti/laureati composto da:

Nome	Cognome	Matricola n.	

	

	

	

	

	

	

CHIEDE

di partecipare al premio “La tua idea per il CLab”, e in particolare di concorrere per:
[   ] Lotto 1- Progettazione degli spazi.
[   ] Lotto 2 - Progettazione studio grafico e web.
A tal fine, si impegna a rispettare le norme contenute nel Regolamento. 
Informativa ai sensi dell'art.13 del D.Lgs. 196/2003 e del regolamento di attuazione delle norme di tutela delle persone.
I dati personali raccolti dall’Università di Cagliari, titolare del trattamento, saranno utilizzati per le sole finalità inerenti lo svolgimento del premio, nel rispetto delle disposizioni vigenti.

Data ___________________				______________________________________
										(Firma)

Domanda di partecipazione al premio “La tua idea per il CLab Cagliari” 
ALLEGATO A 

Dichiarazione sostitutiva di certificazioni, ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000

Il/la sottoscritto/a  ______________________________________________________________
nato/a a __________________________________________________     il __________________
residente a ________________________________________      Prov.______      CAP__________
via _______________________________________________    n. _________________________

consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
DICHIARA  
sotto la propria responsabilità:
[   ] di essere iscritto a un corso di laurea presso l’Università di Cagliari;
[   ] di essere iscritto a un Master presso l’Università di Cagliari;
[   ] di essere iscritto a un corso di dottorato presso l’Università di Cagliari;
[   ] di essere laureato da non più di 12 mesi alla data di scadenza del bando presso l’Università di Cagliari.

Comunica inoltre i seguenti dati (compilare solo le voci pertinenti): 

Matricola n. ________________________________
Facoltà di _______________________________________________________________________
Corso di laurea in _________________________________________________________________
Master in________________________________________________________________________
Corso di dottorato in _______________________________________________________________
Laurea in _______________________________________________conseguita il_______________

La presente autocertificazione va corredata dalla copia di un documento di identità valido, datato e firmato. In caso di partecipazione in gruppo, ciascuno dei membri dovrà compilare un’autocertificazione separata.

Informativa ai sensi dell'art.13 del D.Lgs.196/2003 e del regolamento di attuazione delle norme di tutela delle persone. 
I dati personali raccolti dall’Università di Cagliari, titolare del trattamento, saranno utilizzati per le sole finalità inerenti lo svolgimento del premio, nel rispetto delle disposizioni vigenti.

Data ___________________				______________________________________
										(Firma)

Domanda di partecipazione al premio “La tua idea per il CLab Cagliari” 
ALLEGATO B

Scheda tecnica degli arredi - Lotto 1

Per ciascun arredo è necessario:
- produrre una descrizione;
- riportare i dati essenziali nel prospetto riassuntivo. 

La corrispondenza fra le voci sarà garantita da una numerazione progressiva (colonna “Id. arredo”).
Si prega di compilare l’allegato B con sistemi di videoscrittura per assicurare la massima leggibilità. Una voce è compilata a titolo di esempio. 
Si possono aggiungere righe alla tabella, se necessario.

Descrizione degli arredi

(Esempio) Arredo 1: tavolo da lavoro cm 240 x cm 115 x cm 70 circa. Piano di lavoro (spessore 20 cm circa) in laminato statico dissipativo. Bordi arrotondati con profilo termoplastico semi-rigido di colore rosso. Struttura portante di acciaio, con vani raccogli filo. Barra elettrificata con almeno 6 prese universali, 1 presa trifase, presa per rete dati.
……….

Prospetto riassuntivo arredi

Id. arredo	Tipologia	Dimensioni (L,P, A)	Quantità	Costo unitario
€	Costo totale
€	
(Esempio) 1	Tavolo 8 posti	cm 240 x cm 115 x cm 70	2	500	1.000	
2	…					
3	
…					
4	
…					

	
					
TOTALE	

Data ___________________				______________________________________
										(Firma)