All. A) Modello di domanda e autocertificazione

Alla Presidente della Facoltà di Studi Umanistici
Via Is Mirrionis, 1
09121  CAGLIARI

Domanda di partecipazione alla selezione pubblica, per soli titoli, indetta con Prot. n.___ del  ______________ ai fini del conferimento di n.1 incarico di tutor TIC – Nuove Tecnologie applicate alla didattica speciale (scuola secondaria di II grado) per le attività di tirocinio previste nell’ambito del “Corso di Specializzazione per le attività di sostegno didattico agli alunni con disabilità” presso la Facoltà di Studi Umanistici”.

CODICE SELEZIONE: TIC/SOSTEGNO

Il/La sottoscritto/a 	
nato/a a 	(Prov.        )  	il  	
residente in 	(Prov.           ) 	C.A.P.	
via 	n. civico      	
tel. fisso	tel. cellulare	
indirizzo posta elettronica: 	

attualmente in servizio a tempo ____________ in qualità di insegnante presso la seguente scuola secondaria
di ___ grado : ___________________________________________________________________________

(indirizzo e recapito telefonico della scuola di servizio) : _________________________________________

(indirizzo, recapito telefonico e mail della sede di Direzione/Presidenza): ____________________________ 

nell’autorizzare l’Università all’utilizzo dell’indirizzo di posta elettronica indicato per eventuali comunicazioni relative alla selezione, riservandosi di comunicare tempestivamente all’Università ogni eventuale variazione dei dati sopraindicati.
CHIEDE

di essere ammesso/a a partecipare alla selezione in intestazione.

A tal fine il/la sottoscritto/a, a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del  D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti del citato D.P.R. n. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità 

DICHIARA

1.	1)		
- di essere in possesso del requisito di cui all’art. 2, punto a) del bando di selezione : specializzazione per le attività di sostegno nel grado di scuola per il quale intende partecipare e almeno cinque anni di servizio su posto di sostegno: 

- di essere/non essere attualmente in servizio a tempo ______________ in qualità di insegnante presso la seguente scuola ________________ di ___ grado : _____________________________

(indirizzo e recapito telefonico della scuola di servizio) : __________________________________

(indirizzo, recapito telefonico e mail della sede di Direzione/Presidenza): ______________________

- di avere n. ____ (almeno cinque) anni di servizio su posto di sostegno, come di seguito specificato:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

- di avere comprovata esperienza nell’ambito delle TIC – Nuove Tecnologie applicate alla didattica come di seguito specificato:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

1.	2)		Dichiara inoltre di godere dei diritti civili e politici, di non aver riportato condanne penali, di non essere a conoscenza di procedimenti penali pendenti a proprio carico e di non avere vincoli di parentela ed affinità, fino al quarto grado compreso (Art 74 - 78 Codice Civile) con il Rettore, il Direttore Amministrativo, i componenti del Consiglio di Amministrazione dell'Ateneo, i professori della Facoltà di Studi Umanistici;
 (riportare eventuali situazioni differenti )
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

	

Allegati: 
- dichiarazione sostitutiva relativa ai titoli valutabili;
- copia fotostatica documento di identità.

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n.196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Letto, confermato e sottoscritto.					         		 IL/LA DICHIARANTE
Cagliari, li  ____/____/_________			                      _____________________________
	                                                                                                                         (firma per esteso e leggibile)

Dichiarazione sostitutiva di certificazioni
(Art. 46, D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
•	Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà
(da sottoscrivere davanti all'impiegato addetto o da presentare o spedire con la fotocopia di un documento di identità)
(Art. 47, D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________ 
nato/a a _______________________________________________ il ______________, residente in _______________________ via __________________________ n° ____________, a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del  D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti del citato D.P.R. n. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità:
D I C H I A R A
Di essere in possesso dei seguenti titoli valutabili, di cui all’art. 4 del bando di selezione, come di seguito specificato (N.B. Ai sensi della normativa vigente (art.15, L.12.11.2011, n.183) l’autocertificazione  e/o la dichiarazione sostitutiva di notorietà deve essere utilizzata in sostituzione di qualunque atto o certificato contenente informazioni in possesso della Pubblica .Amministrazione) :

N.B.: La mancata indicazione di tutti gli elementi utili alla valutazione può comportare la non valutabilità dei titoli.

1.	Titolo di studio
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Formazione post-lauream sul tema della disabilità e delle tecnologie applicate alla didattica (Dottorato, Master universitario, corso di specializzazione).
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Incarichi di docenza come formatore degli insegnanti (docenza in ambito universitario, in ambito scolastico, tutoraggio in ambito universitari e/o in scolastico)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Partecipazione a progetti nazionali ed internazionali relativi all’inclusione e alle tecnologie applicate alla didattica.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
5. Altri titoli attinenti al tema della disabilità e dell’inclusione e delle tecnologie applicate alla didattica (Funzione obiettivo (o strumentale) sulle TIC con riferimento all’inclusione, documentata esperienza didattica dell’uso di TIC con riferimento all’inclusione, pubblicazioni, relazione a convegni)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n.196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Letto, confermato e sottoscritto.					          IL/LA DICHIARANTE

Cagliari, li  ____/____/_________			               _______________________________
	           (firma per esteso e leggibile)

 
•	Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà
(da sottoscrivere davanti all'impiegato addetto o da presentare o spedire con la fotocopia di un documento di identità)
(Art. 47, D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________ nato/a a _______________________________________________ il ______________, residente in ____________________________, e domiciliato/a in ______________________ via _____________________________________________ n° ____________, a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del  D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti del citato D.P.R. n. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità:
D I C H I A R A

Che la copia dell’atto unito alla presente dichiarazione è conforme all’originale.

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n.196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Letto, confermato e sottoscritto.					

IL/LA DICHIARANTE

Cagliari, li  ______/______/_________		              _______________________________________
								(firma per esteso e leggibile)